Deklaracja członkowska

Ja, niżej podpisany

…………………

proszę o przyjęcie mnie w poczet członków Stowarzyszenia Krótkofalowców Zagłębia Dąbrowskiego. Oświadczam, że znane mi są postanowienia statutu, cele i zadania Stowarzyszenia. Jednocześnie zobowiązuję się do ich przestrzegania, aktywnego uczestnictwa w działalności Stowarzyszenia i wypełniania uchwał władz a nadto strzec godności członka Stowarzyszenia Krótkofalowców Zagłębia Dąbrowskiego.

Poniżej przedstawiam dane osobowe:
1. znak    wywoławczy (*)                     ……………………………….
2. nazwisko                                           ……………………………….
3. imiona                                                ……………………………….
4. data i miejsce urodzenia                   ……………………………….
5. obywatelstwo                                    ……………………………….
6. miejsce zamieszkania                      ……………………………….
7. nr dowodu osobistego                       ……………………………….
8. telefon kontaktowy                            ……………………………….

(*) osoby nie posiadające znaku wywoławczego pozostawiają pole puste

…………………………………………           ……………………………………………
data, miejscowość                                                             podpis

W związku z art. 23 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. O ochronie danych osobowych (Dz. U. Nr 133 z 1997r. Poz. 883 z późn. Zm.) niniejszym wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Stowarzyszenie Krótkofalowców Zagłębia Dąbrowskiego z siedzibą w Dąbrowie Górniczej ul. Mireckiego 22 dla komunikacji wewnątrz Stowarzyszenia.

……………………………………………………………
data i podpis